Патологический процесс распространяется на все отделы пищевого тракта, от ротовой полости до прямой кишки (включительно), при этом наиболее уязвимым к поражению является тонкий кишечник.

Общие сведения о заболевании

Болезнь Крона относится к хроническим воспалительным заболеваниям, протекающим с обострениями и ремиссиями. Симптомы патологии разнообразны и не всегда ярко выражены. К ним относится диарея, тошнота, спазмы в животе, субфебрильная температура, изменение характера аппетита, снижение веса, утомляемость. Ухудшается цвет кожи, появляются плохо заживающие гнойнички и язвочки. Врачебная практика показывает, что у многих пациентов симптоматика слабо выражена или практически отсутствует.

Признаки болезни Крона схожи с проявлениями неспецифического язвенного колита, сложного аутоиммунного заболевания. Разница состоит в локализации очагов поражения. При болезни Крона нарушаются функции всех отделов ЖКТ, при НЯК поражается толстая кишка. В первом случае воспалительный процесс распространяется на стенки кишечника по всей толщине, при неспецифическом язвенном колите воспаляется слизистая оболочка толстой кишки. Для болезни Крона характерным является чередования здоровых и воспаленных сегментов кишечника, в то время как при колите очаг поражения не прерывается и захватывает определенный участок. Примерно в 10% случаев у врачей возникают затруднения при проведении дифференциальной диагностики (так называемый неопределенный колит), но со временем патология приобретает выраженные черты конкретного заболевания.

Болезнь Крона относится к заболеваниям с неопределенным характером течения. Это значит, что у одних людей симптомы могут не проявляться годами, а у других обострения регулярно повторяются. Тем не менее, болезнь считается хронической, независимо от характера проявления. Это означает, что на сегодняшний день не существует методик для кардинального излечения от патологии.

Усилия медицинских специалистов направлены на улучшение качества жизни людей, установление контроля над ходом течения, предотвращение обострений и осложнений болезни. Большинство пациентов, наблюдающихся у гастроэнтеролога, ведут полноценную жизнь, сохраняют трудоспособность и социальную активность.

Группа риска

Ученые не располагают точными данными относительно уязвимости людей к заболеванию. Однако большинство пациентов, которым был поставлен диагноз, составляют молодые люди, от 15 до 25 лет. Реже заболевание развивается у детей, и людей преклонного возраста (старше 70 лет).

Представители европеоидной расы болеют чаще остальных, при этом большая часть заболевших – жители городов, а не сельской местности. Кроме того, установлена тенденция к постепенному расширению ареала распространения болезни Крона. Увеличивается число заболевших в Индии, Китае, странах Южной Америки. Женщины и мужчины подвержены заболеванию в равной степени.

Генетическая предрасположенность играет определенную роль. Болезнь Крона может передаваться по наследству, но схема передачи патологии не установлена. Предсказать, кто из членов семьи находится в группе риска, не представляется возможным. К настоящему времени ученым известно порядка 160 генов-кандидатов (при определенных вариантах мутации NOD2 вероятность развития патологии возрастает в 15–40 раз).

К другим (косвенным) факторам риска врачи относят:

• плохую экологию;
• курение;
• слабый иммунитет;
• удаление аппендикса.

Таким образом, причины, вызывающие болезнь Крона, многообразны и недостаточно изучены. Известно точно, что заболевание не является заразным, не зависит от схемы питания и определенных видов продуктов, а также от степени двигательной активности.

Как работает иммунная система при болезни Крона

Ученые считают, что болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. Например, человек унаследовал восприимчивость к патологии, при этом в определенный промежуток времени нарушилась работа иммунной системы из-за болезни, стрессов и по другим причинам. В результате наблюдается неадекватная реакция со стороны иммунитета в желудочно-кишечном тракте. Иммунная система теряет регуляторную функцию, которая усиливает или снижает ее активность, в зависимости от состояния организма. По этой причине БК относятся к группе аутоиммунных заболеваний.

Последствием нарушения саморегуляции является сохранение чрезмерной активности иммунной системы, что приводит к повреждению тканей и развитию хронического воспаления в стенках кишечника (язвы, эрозии). Иммунитет превращается во враждебную для организма силу. По мере углубления и распространения воспалительного процесса появляются дополнительные симптомы, выраженность которых зависит от степени поражения органов пищеварительного тракта.

Клиническая картина

Воспалительный процесс в кишечнике влияет на его способность всасывать питательные вещества и жидкость. Нарушение этого механизма быстро приводит к кислородному голоданию, что сопровождается слабостью и быстрой утомляемостью. Воспаленные стенки кишечника активно синтезируют слизь, что способствует разжижению пищевых масс и усилению сократительной функции (появляются диарея и позывы на частый стул).

Язвы, образующиеся в подвздошной кишке, периодически кровоточат, поэтому в каловых массах наблюдается примесь крови. Пациенты испытывают приступы спастических болей, теряют аппетит, становятся раздражительными. Дети с болезнью Крона часто отстают в развитии.

Статистика поражения органов ЖКТ при болезни Крона выглядит следующим образом:

• воспаление терминального отдела подвздошной кишки (илеит) – около 40–50%;
• воспаление подвздошной и толстой кишки (илеоколит) – 20%;
• воспаление слизистой толстой кишки (колит) – 50%;
• распространение воспаления на аноректальную область (20–30%);
• распространение на верхние отделы ЖКТ (5%).

Проявление признаков заболевания зависит от степени распространенности патологического процесса и пораженного отдела.

Болезнь не всегда начинается с нарушения работы кишечника. Иногда внекишечные симптомы являются первичными, то есть у человека могут заболеть суставы, возникнуть раздражение глаз, испортиться кожа, при этом жалобы на работу пищеварительной системы отсутствуют. Это значительно затрудняет диагностику. И все-таки чаще болезнь Крона проявляется желудочно-кишечными симптомами.

В первую очередь изменяется характер стула, который становится более жидким, чаще – кашицеобразным. Кровь в стуле присутствует не всегда, так же как лишь от случая к случаю появляются спастические боли. Если воспалительный процесс затронул сигмовидную кишку, возникают так называемые ложные позывы, когда дефекация не возникает, а выделяется небольшое количество слизи.

Изменение характера стула наблюдается почти при всех заболеваниях желудка и кишечника, поэтому этот признак не указывает на болезнь Крона. Боли в животе фиксируются в 80% случаев, от умеренных до очень сильных. Их причиной является распространение воспалительного процесса на нервные сплетения в подслизистой оболочке кишечной стенки. При поверхностном воспалении тканей желудка и кишечника боль может отсутствовать. В период обострения спазмы и боль в ЖКТ усиливаются в ночное время и при позыве на дефекацию. После опорожнение кишечника болевые ощущения смягчаются.

Снижение массы тела наблюдается у половины пациентов из-за плохого усвоения питательных веществ и отсутствия аппетита. В то же время вес у людей с ожирением редко уменьшается, так как обменные процессы нарушены, а лечение стероидными гормонами способствует появлению лишних килограммов.

Тошнота и рвота, как и повышение температуры, являются сугубо индивидуальными проявлениями заболевания. Эти признаки встречаются у 20% пациентов в период обострения.

Перианальные поражения – еще один часто встречающийся признак болезни Крона. Это анальные трещины, парапроктит, свищи. Появление трещин и других патологий на форме кашицеобразного стула и периодических болей в ЖКТ позволяет врачу заподозрить болезнь Крона и назначить дообследование.

Осложнения болезни

У пациентов с БК (при отсутствии лечения) возникают множественные осложнения, к которым относятся:

• сужение просвета кишечника (стриктуры);
• свищи (внутренние, наружные);
• абсцессы (гнойные образования в кишечнике, органах малого таза, в брюшной полости);
• внутренние кровотечения;
• непроходимость кишок (возникает при критическом сужении просвета и скоплении инфильтраты).

Наиболее тяжелым осложнением патологии является образование свища (так называют патологический канал между петлями кишечника, между кишкой и другим органом). Выход канала может быть в мочевом пузыре забрюшинном пространстве, на поверхности кожи, в области ануса. Через свищ выделяются кровь, слизь, гной, каловые массы.

Операции на свищах при болезни Крона отличаются от методов, применяемых при парапроктите, и других заболеваниях кишечника. Иссечение патологического участка вместе с полоской здоровой ткани не приводит к улучшению ситуации. Ткани, подверженные обширному воспалительному процессу, почти не срастаются, поэтому на месте хирургического вмешательства образуются новый свищевой ход. В результате оперативного вмешательства нарушается мышечная функция, поэтому пациенты теряют способность удерживать стул. Недержание канала – одно из частых осложнений после операции.

Учитывая эту особенность течения болезни, хирурги применяют щадящие методы. Свищевой ход закрывается полоской латекса, далее назначается терапия с использованием препаратов, подавляющих иммунитет (иммуносупрессоры). Открытый канал постепенно сужается вокруг латексной лигатуры, и ее удаляют через несколько месяцев. Лечение длительное и сложное, но, как правило, позволяет восстановить функциональность кишечника и перевести заболевание в стадию ремиссии.

Общие (внекишечные) симптомы болезни Крона

Во время обострений болезни Крона могут возникнуть сопутствующие симптомы вне кишечника. К наиболее распространенным отрицательным проявлениям относятся:

• тромбофилия (образование тромбов из-за нарушения функции тромбоцитов);
• боль в суставах и позвоночнике;
• покраснение глаз, появление повышенной чувствительности к свету, слезотечение (зрительная функция не нарушается);
• поражения кожи (узловая эритема, фурункулы, карбункулы);
• одышка, нехватка воздуха;
• почечная недостаточность.

При отсутствии адекватного лечения поражаются печень и поджелудочная железа, что значительно осложняет и продлевает период рецидива. Очень важно начинать терапию при первых признаках, не дожидаясь серьезных осложнений. На первом месте среди всех осложнений – анемия (недостаток железа), на втором – поражение костей и суставов. Поражение глаз и кожи встречается реже (2–13%), панкреатит диагностируется у 4% больных.

Классификации болезни

Классификации болезни, разработанные учеными в разное время, не помогают врачам определиться со схемой лечения, но играют определенную роль в систематизации признаков патологии.

По виду и месту воспаления различают:

• воспаление подвздошной кишки (энтерит);
• воспаление отделов кишечника, толстого и тонкого (энтероколит);
• воспаление слизистой стенок толстой кишки (колит);
• воспаление двенадцатиперстной кишки и желудка (верхние отделы ЖКТ).

По тяжести протекания заболевания различают легкую форму (умеренные симптомы со стороны кишечника без нарушения общего состояния), средне тяжелую степень (нарушение пищеварения, диарея, слабость, боль в животе и т. д.), тяжелую стадию (множественные симптомы, приводящие к снижению трудовой активности, значительному ухудшению общего состояния, инвалидизации).

По характеру течения выделяют острую и хроническую форму. В первом случае симптомы болезни ярко выражены, во втором – проявляются в период обострения.

Гранулематозный колит Крона характеризуется воспалением ободочной кишки, желудочно-дуоденальная форма поражает верхний отдел тонкой кишки и желудок. Илеит захватывает подвздошную кишку, илеоколит – подвздошную и ободочную кишку, еюноколит – верхний отдел тощей кишки.

Диагностика

Установить точный диагноз – сложная задача для гастроэнтеролога. Чтобы исключить другие заболевания желудочно-кишечного тракта со схожими симптомами, необходимо назначить несколько видов диагностики, включающих ряд инструментальных исследований и лабораторных анализов.

• Анализ каловых масс на уровень фекального кальпротектина. Оценивает содержание белка, вырабатываемого нейтрофилами, макрофагами, моноцитами и другими структурами иммунной системы. Во время воспалительного процесса в кишечнике к месту поражения устремляются нейтрофилы, где выделяют белок кальпротектин, который является маркером болезни Крона. Чем выше его концентрация, тем более выражен воспалительный процесс.

Допустимое (умеренное) повышение содержания кальпротектина фиксируется при аутоиммунном гастрите, регулярном употреблении больших доз алкоголя, а также при целиакии. Значительное увеличение белка, вырабатываемого нейтрофилами, выявляется при хронических воспалительных процессах, возникающих при бактериальных поражениях, дивертикулах, онкологических патологиях. В период обострения болезни содержание фекального кальпротектина возрастет у 95% больных, в период ремиссии концентрация вещества остается в пределах нормы. Заподозрить болезнь Крона можно при уровне кальпротектина более 150 мкг/г.

• Анализ на С-реактивный белок. Этот показатель определяется при проведении биохимического анализа крови. Он не является маркером БК, но врачи используют данные для оценки активности патологического процесса и контроля хода лечения.
• Антитела к пекарским дрожжам Sacchаromyces cerevisiae (ASCA). Часто выявляются при болезни Крона (в 25–30% всех случаев). ASCA не является маркером болезни, поскольку часто выявляются при других заболеваниях кишечника, и даже у здоровых людей.

Инструментальные методы обследования

Видеоколоноскопия является наиболее информативным методом, позволяющим увидеть и оценить изменения в отделах кишечника. При подозрении на болезнь Крона проктолог исследует не только толстую кишку, но и терминальный отдел подвздошной кишки. В период обострения отчетливо видны очаги воспаления в виде эрозий, стриктур, отверстий свищевых каналов. Диагноз затрудняется в том случае, если зона поражения расположена выше доступных для обследования кишечных отделов. Второй момент, затрудняющий постановку диагноза, – локализация очагов поражения. На поверхности кишечных стенок могут находиться едва заметные и несущественные дефекты, в то время, как основной воспалительный процесс локализуется внутри тканей.

Исследование отделов тонкого кишечника с помощью видеокапсулы является щадящим диагностическим методом. Капсула представляет собой миниатюрную видеокамеру, помещенную в тонкую полимерную оболочку вместе с транслирующей антенной, источником питания и световодом. Камера проходит по всем отделам желудочно-кишечного тракта, осуществляя непрерывную видеосъемку, и выводится наружу через задний проход. Врач видит отделы тонкой кишки, отмечает расположение и количество эрозий, язв, афтозных поражений.

Главные преимущества метода диагностики с помощью видеокапсулы:

• отсутствие неприятных ощущений;
• информативность;
• минимальная подготовка;
• отсутствие психологического дискомфорта.

Метод не связан ни с медикаментозной нагрузкой, ни с облучением. Однако даже у такого безопасного вида обследования есть определенные противопоказания. Диагностику не назначают при подозрении на сужение просвета тонкой кишки (стриктуру). Капсула может застрять в одном из отделов кишечника, а для ее извлечения потребуется хирургическое вмешательство.

Есть и второй недостаток – отсутствие возможности взять материал на биологическое исследование (биопсию). Для аналитического исследования изображения, транслируемого камерой, потребуется много времени, а в поле зрения попадает только часть кишечных отделов. Видеокапсула в сочетании с колоноскопией позволят получить более полную и объективную картину о состоянии ЖКТ.

Баллонная энтероскопия. Метод позволяет проводить исследование тонкой кишки на всем протяжении, производить забор биологического материала для исследования. В ходе диагностики используется сложный телескопический аппарат, состоящий из эндоскопа, трубки с двумя баллонами и нагнетающей воздух системы (помпы). Обследование осуществляется под общим наркозом в условиях стационара. Предусмотрено проведение двух процедур с интервалом в 12 часов.

Гастроскопия – традиционный метод диагностики, применяемый для изучения состояния пищевода, отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. Если у врача есть основания предполагать, что БК поразила верхние отделы ЖКТ, назначается ЭГДС, в ходе которой выявляются типичные для болезни Крона поражения в виде афтозных язв, стриктур, отверстий свищевых каналов.

Магнитно-резонансная энтерография (гидро-МРТ). Во время диагностики используются два контрастных вещества. Одно из них вводится внутрь перорально, другое – внутривенно. Врач получает изображения исследуемых отделов кишечника. При наличии инфильтратов, свищевых ходов, воспалительных очагов назначаются другие методы диагностики, чтобы исключить ошибки в диагнозе. Метод не заменяет колоноскопию (илеоскопию), поскольку не дает возможности детально оценить состояние слизистой оболочки кишечных отделов, обнаружить поверхностные дефекты.

УЗИ кишечника не является приоритетным методом диагностики при подозрении на болезнь Крона. Однако метод применяю достаточно часто ввиду его абсолютной доступности и отсутствия необходимости в специальной подготовке. Способ позволяет оценить состояние кишечных стенок, наличие воспалительных процессов.

Трансабдоминальное УЗИ – диагностика с использованием конвексного датчика, сканирующего ткани на глубину до 25 см. На мониторе аппарата хорошо просматриваются изменения кишечной стенки, а также можно оценить ее толщину. Во время проведения исследования стриктур важно получить представление об эластичности тканей, поэтому врач может назначить такое инструментальное обследование как эластография.

Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) применяют для оценки состояния стенок прямой кишки. Во время процедуры удается выявить парапроктит, свищи, свищевые каналы. Методика сопоставима по степени информативности с магнитно-резонансной томографией (МРТ) органов малого таза.

Рентгенологическое исследование с бариевой смесью применяют для получения обзорного снимка органов брюшной полости, на котором хорошо заметны участки сужения просвета тонкой кишки. Метод назначают при отсутствии возможности проведения МРТ или КТ-энтерографии.

Гистологические исследования

Гистология играет важнейшую роль в диагностике и позволяет с высокой вероятностью определить болезнь Крона. Для исследований используется биоптаты органов ЖКТ (кишечника, желудка, пищевода или ротовой полости). К типичным признакам патологии относятся очаговое расположение участков воспаления, щелевидные язвы, саркоидная гранулема. Выраженным признаком БК является поражение глубоких слоев кишечной стенки.

При отсутствии типичных гистологических проявлений болезни Крона диагноз нельзя полностью исключать. Важно рассматривать совокупность данных, полученных от нескольких видов инструментальных и лабораторных анализов. Если обнаруживаются типичные эндоскопические и гистологические изменения, можно с высокой долей вероятности поставить диагноз БК.

Дифференциация диагноза

Как уже отмечалось выше, схожие симптомы наблюдаются при неспецифическом язвенном колите. Другие заболевания, которые могут протекать с аналогичными признаками, – это синдром раздраженного кишечника, некоторые инфекционные болезни, сопровождающиеся приступами боли в животе и жидким стулом. Это бактериальные и токсические поражения, вызывающие повреждение кишечных стенок, формирование воспалительных очагов, провоцирующие повышение температуры, ухудшение общего состояния здоровья, анемию.

Отдельно следует остановиться на патологическом изменении слизистой после длительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Эти средства активно используются для устранения болевого синдрома. Большинство лекарств данной группы повреждают слизистую оболочку желудка и всех отделов кишечника. Эрозии и язвы в различных областях ЖКТ нередко обнаруживаются у лиц, регулярно принимающих препараты в течение полугода, у пациентов с рефлюксной болезнью.

Лечение

Своевременно поставленный диагноз позволяет врачам разработать индивидуальную и эффективную схему лечения, направленного на снижение интенсивности воспалительного процесса, устранение болевого синдрома, расстройства пищеварения. Достижение длительной ремиссии является отличным результатом, поскольку в этот период человек не ощущает признаков дискомфорта, ведет социально активный образ жизни.

Если перевести болезнь Крона в стадию ремиссии невозможно, предпринимаются меры для максимально возможного улучшения качества жизни. Препараты назначаются те же самые, но в другой дозировке, и с другим алгоритмом приема. Поскольку болезнь Крона протекает по-разному, то и лечение всегда является персональным. Унифицированных методов не существует.

В схемах лечения БК применяют пять видов лекарственных средств:

1. Аминосалицилаты (Сульфасалазин, Месалазин). Препараты обладают невысокой лечебной эффективностью, но уменьшают интенсивности воспалительного процесса в стенках кишечника. Назначают средства данной группы при легкой форме заболевания, с преимущественным поражением толстой кишки. На тонкую кишку лекарства почти не действуют.
2. Кортикостероиды – гормональные препараты, эффективно подавляющие воспаление и контролирующие деятельность иммунной системы (Преднизолон, Дексаметазон, Будесонид). Лекарства назначают пациентам со среднетяжелой формой болезни. Ценность кортикостероидов состоит в их способности быстро устранять негативную симптоматику и улучшать общее самочувствие. Однако гормоны нельзя принимать длительное время по причине проявления серьезных побочных эффектов. В случае, когда у больного выработалась зависимость от гормональных лекарств, врач назначает постепенное снижение дозировки и включает в курс другие средства, позволяющие держать болезнь Крона под контролем.
3. Иммуносупрессоры – группа препаратов, подавляющих иммунный ответ с целью предупреждения развития воспалительного процесса. Лекарства назначают при низкой эффективности других средств, которые пациент принимал в течение определенного времени. Препараты, подавляющие иммунитет, показаны лицам с выработанной зависимостью от стероидов. В современных схемах лечения иммуносупрессоры и кортикостероиды назначаются одновременно, а затем гормоны постепенно отменяют. Такой подход позволяет контролировать воспалительную активность. Для достижения максимального эффекта может потребоваться регулярный прием в течение трех–шести месяцев.
4. Биологические препараты (ингибиторы ФНО) – фармакологические средства нового поколения, применяемые в отношении пациентов с тяжелой формой болезни. Фактор некроза опухоли (ФНО) – белок, синтезируемый в организме и провоцирующий воспаление. Ингибиторы – белки, блокирующие активность ФНО, и тем самым устраняющие факторы воспалительного процесса.
5. Антибиотики назначают только в тех случаях, когда на фоне болезни Крона возникли инфекционные осложнения, например, гнойные язвы, свищи или абсцессы.

Коррекция образа жизни

Доказано, что курение является фактором, усугубляющим течение болезни Крона. Вероятность развития патологии у курильщиков примерно в два раза выше, чем у людей, не имеющих вредной привычки. Курящие пациенты тяжело переносят терапию, у них чаще наблюдаются обострения и тяжелые формы заболевания.

Следует позаботиться и об изменении рациона, и режима питания. Данные статистики говорят о том, что люди с диагнозом БК редко употребляли фрукты и овощи до момента установления диагноза. Врачи рекомендуют отказаться от продуктов, содержащих подсластители, консерванты, стабилизаторы. Нельзя пить газированную воду, напитки из тетрапака. Питание должно быть полноценным, разнообразным и в то же время щадящим.

Контроль над заболеванием

Поводом для обращения к врачу (если диагноз не установлен) является стойкое изменение характера стула и аппетита, регулярно возникающие боли в области кишечника, потеря веса. Особенно тревожно, если симптомы повторяются часто – и с каждым разом все более интенсивно. Подчеркиваем, что перечисленные признаки наблюдаются у множества других заболеваний желудочно-кишечного тракта, но лечить надо все патологии, чтобы избежать серьезных осложнений.

Лечение болезни Крона не всегда приводит к быстрому исчезновению симптомов. Пациенты могут в течение длительного времени испытывать дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта, резь в животе. Трудно быстро избавиться от кашицеобразного или жидкого стула. Постоянный прием лекарств вызывает некоторые неудобства в бытовой и личной жизни. Восприятие болезни и необходимости постоянного лечения зависят от характера пациента и состояния нервной системы. Важно, чтобы человек все волнующие вопросы обсуждал с врачом.

В распоряжении современной медицины есть множество методик, помогающих снизить стрессовую нагрузку во время терапии и улучшить состояние нервной системы. Важно, чтобы больной осознал важность регулярного приема препаратов, назначенных врачом. Это единственный путь, который поможет снизить риск рецидива болезни Крона. Как правило, большинство людей со временем привыкают к поддерживающей терапии и вполне нормально ее переносят.

Несмотря на то, что нет каких-либо систематизированных сведений о влиянии солнца на течение болезни, врачи не советуют пациентам с болезнью Крона загорать, посещать солярий, длительное время проводить на пляже и открытом пространстве в летнее время. Особую осторожность следует проявлять во время прохождения терапии с использованием гормональных препаратов.